청소년 디지털시민성 교육 프로그램 신청서

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프로그램		청소년 디지털시민성(디지털미디어 리터러시 및 디지털문화)교육
학 교 명														담당교사
교육대상		( )학년										총( )학급		인 원 수		남학생( )명			여학생( )명
																총 ( )명
연 락 처		직통번호 :												디벗 사용 유무		가능( ) / 불가능( )
		핸 드 폰 :												이메일
날짜												월 일 ( )요일			월 일 ( )요일			월 일 ( )요일
반 / 인원수 교시(시간)												반	인원수		반		인원수	반		인원수
( )교시	(			:		~			:		)
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기 관 요청사항		※ 필기도구, 영상장비, 음향장비, 디벗 ※ 만족도 설문지 : 강사가 직접 학급 담임교사에게 전달, 교육 종료 후 회수 ※ 강사 대기실
기타 사항		직인 날인 되지 않은 신청서를 선 제출해주시고, 일정 확정 후 직인 날인 및 제출 바랍니다. 교육 진행 시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음을 미리 알려드립니다. 문의사항 : 시립인터넷중독예방상담센터 청소년 디지털시민성 교육 담당자 오승주(02-2204-3187)

안내 사항을 잘 숙지하였으며, 위와 같이 2026년도 시립인터넷중독예방상담센터 광진사무소 프로그램을 신청합니다.

2026년      월        일

담당교사 :                (확인)

학 교 장 :               (직인)