2026년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 보호자교육 신청서

학교명	학교 (소재 : 구)	학년	학년	인원 수	명
담당교사		연락처	☏ 사무실 : ☏ 휴대폰 : E-mail : @
진행희망날짜 교시 및 시간 (90분 진행)	1순위		2순위
	월 일 ( 요일) ( )시 ( )분~( )시 ( )분		월 일 ( 요일) ( )시 ( )분~( )시 ( )분
보호자교육 안내사항	※ 보호자교육 필수 안내입니다. 확인 후 신청 바랍니다.
	1. 진단조사 해당학년(초1, 초4, 중1, 고1)의 보호자 및 자녀의 디지털미디어 지도에 관심이 있는 보호자면 신청 가능합니다. 최소 신청 인원은 10명 이상입니다. 2. 보호자 교육은 5월 13일(수)부터 10월 30일(금)까지 진행하며, 1회 90분 구성으로 진행됩니다. (Q&A 포함) 3. 신청한 보호자교육 대상이 참석할 수 있도록 독려바랍니다. * 사진촬영이 진행될 수 있으며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음을 알려드립니다.
보호자교육 학교준비물품	집단상담 진행 가능한 독립된 교실, 강사 음료 및 보호자 간식 - 필수지원 컴퓨터, 프로젝션 TV, 스피커 - 필수지원 교육재료(미술도구, 필기구등) - 강사 요청 시 지원

위와 같이 2026년도 시립인터넷중독예방상담센터 광진사무소

진단조사 치유서비스 보호자 교육을 신청합니다.

2026년    월    일

담당교사 :                (인)

학 교 장 :              (직인)

2026년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 <보호자교육> 참석자 명단

연 번	이 름	성별	생년월일	자녀학년	참석자 서명
1	김영수	남	77.05.01	초4
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10