2026년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 집단상담 신청서

학교명	학교 (소재 : 구)	학년	학년	인원 수	명
담당교사		연락처	☏ 사무실 : ☏ 휴대폰 : E-mail : @
진행희망날짜 교시 및 시간 (2회기*2주 진행)	1순위		2순위
	1-2회기: 월 일 ( 요일) ( )~( )교시/( )시 ( )분~( )시 ( )분		1-2회기: 월 일 ( 요일) ( )~( )교시/( )시 ( )분~( )시 ( )분
	3-4회기: 월 일 ( 요일) ( )~( )교시/( )시 ( )분~( )시 ( )분		3-4회기: 월 일 ( 요일) ( )~( )교시/( )시 ( )분~( )시 ( )분
집단상담 안내사항	※ 집단상담 필수 안내입니다. 확인 후 신청 바랍니다.
	1. 보호자 동의한 초4, 중1, 고1 주의 및 위험사용자군 대상자만 가능합니다. 2. 신청 가능 인원은 1집단 당 4명~10명입니다. 3. 수업시간 내 진행 권장합니다. (단, 방과 후 진행시 인원 통솔은 학교 측에서 합니다.) 4. 5월 13일(수)부터 10월 30일(금)까지 진행하며, 4회기(2회기*2주)로 진행됩니다. 5. 주 1회 2시간씩, 매주 같은 요일, 같은 시간에 진행됩니다. 예) 5월11일/ 18일(월) 13:20~15:00 5~6교시 6. 집단상담 참석 대상이 결석 및 중간에 변동되지 않도록 독려바랍니다. * 사진촬영이 진행될 수 있으며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음을 알려드립니다.
집단상담 학교준비물품	집단상담 진행 가능한 독립된 교실, 강사 음료 및 학생 간식 - 필수지원 컴퓨터, 프로젝션 TV, 스피커 - 필수지원 교육재료(미술도구, 필기구등) - 강사 요청 시 지원

위와 같이 2026년도 시립인터넷중독예방상담센터 광진사무소

진단조사 치유서비스 집단상담을 신청합니다.

2026년    월    일

담당교사 :                (인)

학 교 장 :              (직인)

2026년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 <집단상담> 참석자 명단

연 번	이 름	성별	학년 /반	생년월일	사전검사 점수		사용자군 구분		부모동의 여부
					K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)	K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)
1	김영수	남	1-1	03.05.01	45점	43점	위험군	주의군	◯
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