2026년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스

종합심리검사 신청서

구분	종합심리검사
담당 교사	성 명			관 계
	학교명 (지역구)	학교( 구)		직통번호
				핸드폰
대상자 정보	성 명			성 별	남 / 여
	생년월일	( 세)		학 년
	이전상담경험	유 / 무		연락처(학생)
	학업수준	□ 상 □ 중 □ 하
	또래관계
	행동적 특성
	공존질환 (우울증, ADHD 등)
	기 타
	사전검사 점수	인터넷	점	사용자군 (일반/주의/위험)	인터넷	군
		스마트폰	점		스마트폰	군
보호자 정보	성 명			연락처
	동의여부	2026년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 신청에 대한 동의 여부 □ 동의 □ 비동의

위와 같이 2026년도 시립인터넷중독예방상담센터 광진사무소

진단조사 치유서비스 대상자로 의뢰합니다.

2026년    월    일

담당교사 :            (인)

학 교 장 :            (직인)