2026학년도 사이버&디지털 폭력 예방교육 프로그램 신청서

*접수번호	* 기재하지 마세요.	*접수일	* 기재하지 마세요.	*진행강사	* 기재하지 마세요.

∨시립인터넷중독예방상담센터 광진사무소를 알게 된 경로를 체크해주세요. ▢□공문발송 ▢□누리집/인터넷검색 ▢□SNS ▢□보도자료 ▢□전단지 ▢□버스광고 ▢□지인소개 ▢□기타( )
프로그램		기본편														심화편
		□너와 나의 사이버 세상														□사이버톡톡 □우리는 디지털 탐정단!
학 교 명														담당교사
교육대상		( )학년										총( )학급		인 원 수			남학생( )명			여학생( )명
																	총 ( )명
연 락 처		직통번호 :												이메일
		핸 드 폰 :
주 소		우편번호 ( )												택배받을장소			□행정실 □교무실 □기타( )
날짜												월 일 ( )요일			월 일 ( )요일				월 일 ( )요일
반 / 인원수 교시(시간)												반	인원수		반			인원수	반		인원수
( )교시	(			:		~			:		)
( )교시	(			:		~			:		)
( )교시	(			:		~			:		)
( )교시	(			:		~			:		)
기 관 요청사항		※ 필기도구, 영상장비, 음향장비 ※ 교육 진행 전 발송된 활동지, 물품 보관(사전 개봉 금지) ※ 만족도 설문지 : 강사가 직접 학급 담임교사에게 전달, 교육 종료 후 회수 ※ 강사 대기실
기타 사항		직인 날인 되지 않은 신청서를 선 제출해주시고, 일정 확정 후 직인 날인 및 제출 바랍니다. 예방교육 진행 시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음을 미리 알려드립니다. 문의사항 : 초등고학년 예방교육 담당자 오승주(02-2204-3187)

안내 사항을 잘 확인하였으며,
위와 같이 2026년도 시립인터넷중독예방상담센터 광진사무소 프로그램을 신청합니다.

2026년      월        일

담당교사 :                (확인)

학 교 장 :               (직인)