신청기관 정보	담당자 성명		소속 기관
	연락처		이메일

서울시청소년미디어중독예방프로젝트 안심코드 심리정서 프로그램

대상자 정보	이 름				성별	남 / 여	연락처
	생년월일				소속
	보호자 성명			대상자와 관계			연락처
	주 소
	이전 검사 경험		▫유(검사 종류: 검사기관: 검사실시일: 년 월) ▫무
	이전 상담 경험		▫유 ( 년 월 ~ 년 월( 회기)) ▫무				상담 기관
	현재 상담 여부		▫유(타기관 상담 진행 시 상담 효과를 위해 중복 개입이 불가합니다) ▫무
	사회적배려 대상자 여부		▫수급자가정 ▫차상위가정 ▫사회복지시설 청소년 ▫청소년시설 청소년 ▫저소득한부모가정 ▫장애 청소년 ▫국가유공자 가족 ▫ 다둥이카드소지
프로그램 관련 동의	대상자가 프로그램 진행 및 개인정보 제3자 제공에 동의했나요? ▫예 ▫아니오
	보호자가 대상자의 프로그램 진행 및 개인정보 제3자 제공에 동의했나요? ▫예 ▫아니오
	본 프로그램은 ‘종합심리검사-매체상담(청소년)-가족상담’으로 이루어진 과정으로, 총 참여기간이 7개월 정도입니다. 참여자와 가족들의 상황을 고려하였을 때 참여가 가능한가요? ▫예 ▫아니오
	프로그램은 무료로 진행되나, 당일취소의 경우 자부담금이 발생합니다. (공식적인 증빙자료_진단서, 입퇴원확인서, 진료확인서 등 제출 시 인정) 이에 동의하시나요? ▫예 ▫아니오
	본 프로그램을 참여 도중 취소할 경우 재참여가 어렵습니다. 이에 동의하시나요? ▫예 ▫아니오
진행 계획	구분	계획 일정 및 회기
	종합심리검사
	매체상담
	가족상담
위와 같은 내용으로 프로그램을 신청 합니다. 년 월 일 청소년: (서명/인) 보호자: (서명/인) 담당자: (서명/인)

※ 안심코드 관련 안내

안심코드는 종합심리검사+매체리료(놀이, 미술치료) 20회 + 가족상담 4회 지원 프로그램입니다.

대상 아동의 문제인 스마트폰, 게임 사용 조절 등의 문제에 관해 집안에서도 관심과 지도 부탁드립니다.

작년 안심코드 대상자들은 원하는 요일, 시간, 치료사 선생님도 동일하게 진행될 수 있습니다.

당일취소 시 지원회기는 밀리지만 자부담금 34,000원이 발생할 수 있습니다. 당일취소가 발생하지 않도록 치료 전날까지 연락 부탁드립니다. 전날까지 일정 취소 전화 주시면 사전취소가 되기에 자부담금이 발생하지 않습니다.

만약 부모상담이 어려울 경우 치료사 선생님과 논의 부탁드립니다.

작년에 진행한 청소년의 경우 종합심리검사는 진행하지 않고 바로 4월 초부터 매체치료 시작될 예정입니다.