시립인터넷중독예방상담센터 광진사무소

프로그램 신청서

Tel : 2204-3180 / Fax :2204-3152

신청일 :  2026년   월    일

(신청하시는 교사 혹은 담당자께서 작성을 부탁드립니다)

신청 프로그램	▢ 개인상담 ▢ 찾아가는 상담 ▢ 특별치료 ▢ 심리검사
신청 교사	관 계			성 명
	연락처 (학교)			연락처 (휴대폰)
대상자 기초정보	성 명			성 별
	집 주소			학부모 연락처
				내담자 연락처
	학 교			학 년
	경제적 수준	▢ 상 ▢ 중 ▢ 하
대상자 상세정보	인지적 측면	성적(학업수준)	▢ 최우수 ▢ 우수 ▢ 평균 ▢ 평균 하
		이해, 판단, 어휘능력 등
	행동 특성
	심리․정서적 특성
	또래관계 (대인관계)
	자 원 (지지체계)
	상담 및 치료경험
성장과정 및 가족사항
의뢰 사유	* 상담 받고 싶은 내용
보호자 동의 여부	* 동의 후 프로그램 진행 가능 동의 ( ) / 비동의 ( )		개인정보 수집 및 활용 동의여부	* 동의 후 프로그램 진행 가능 동의 ( ) / 비동의 ( )
귀 기관의 (개인상담, 찾아가는 상담, 특별치료, 심리검사) 프로그램에 신청합니다. 2026년 월 일 학교명 : (직인)