시립광진인터넷중독예방상담센터

기관방문 신청서

Tel : 2204-3180 / Fax :2204-3152

신청일 :  2024년   월    일

신청자	이 름		소 속
	연락처 (휴대폰)		이메일
희망방문 일자	일 자		시 간
	월 일 ( 요일) ※ 기관방문은 매월 셋째 주 진행		(				:		~		:		)
방문인원	▢ 개인 ▢ 단체		인원 ( )명
방문유형	▢ 기관견학(라운딩) ▢ 실무자 인터뷰 ▢ 기타 ( )
방문부서	▢ 상담팀 ▢ 예방팀 ▢ 구분 없음
방문목적	※ 구체적으로 작성해주세요
안내사항	1. 기관방문은 매월 셋째 주에 진행 됩니다. 2. 최소 2주일 전에 센터에 사전접수 및 일정 협의가 필요합니다. 3. 신청방법: 사전 신청서 작성 및 gjiwill@naver.com 제출 -> 담당자와 일정 협의 -> 예약날짜에 방문 ※ 위 일정은 센터 업무 및 행사에 따라 변경될 수 있음을 안내드립니다.
개인정보 수집 및 활용 동의여부	-수집‧‧이용 목적: 기관 방문신청에 따른 최소한의 정보 -수집‧이용 항목: 성명, 소속, 연락처(휴대전화 번호, 이메일) -보유‧이용 기간: 5년 보관 후 파기				동의 ( ) / 비동의 ( ) * 동의 후 진행 가능
귀 기관의 기관방문을 신청합니다. 2024년 월 일 이 름 :