서울시청소년미디어중독예방프로젝트

안심코드 프로그램 신청서

※ 빠짐없이 작성 부탁드립니다. 작성 후 이메일 제출(gjiwill@naver,com) 혹은 방문 제출 가능합니다.

신청자 정보	성명		소속
	연락처		이메일

대상자 정보	이 름			성별	남 / 여	연락처
	생년월일			학교/학년		학교 5 / 6 학년
	보호자 성명		대상자와 관계			연락처
	주 소
	이전 검사 경험	▫유(검사 종류: 검사기관: 검사실시일: 년 월) ▫무
	이전 상담 경험	▫유 ( 년 월 ~ 년 월( 회기)) ▫무				상담 기관
	현재 상담 여부	▫유(타기관 상담 진행 시 상담 효과를 위해 중복 개입이 불가합니다) ▫무
	사회적배려 대상자 여부	▫수급자가정 ▫차상위가정 ▫사회복지시설 청소년 ▫청소년시설 청소년 ▫저소득한부모가정 ▫장애 청소년 ▫국가유공자 가족 ▫ 다둥이카드소지
	대상자가 프로그램 진행 및 개인정보 제3자 제공에 동의했나요? ▫예 ▫아니오
	보호자가 대상자의 프로그램 진행 및 개인정보 제3자 제공에 동의했나요? ▫예 ▫아니오
프로그램 관련	본 프로그램은 ‘종합심리검사-매체상담(청소년)-가족상담’으로 이루어진 과정으로, 총 참여기간이 7개월 정도입니다. 참여자와 가족들의 상황을 고려하였을 때 참여가 가능한가요? ▫예 ▫아니오
	프로그램은 무료로 진행되나, 당일취소의 경우 자부담금이 발생합니다. (공식적인 증빙자료 제출 시 인정) 이에 동의하시나요? ▫예 ▫아니오
	본 프로그램을 참여 도중 취소할 경우 재참여가 어렵습니다. 이에 동의하시나요? ▫예 ▫아니오
※ 프로그램은 대상자의 거주 주소지(학교 주소지)의 관할 및 인근 센터에서 프로그램 진행이 가능합니다. - 보라매(강남, 관악, 동작, 서초구 관할): 서울시 동작구 여의대방로 20길 61 - 광진(강동, 광진, 성동, 송파구 관할): 서울시 광진구 구천면로 2 - 마포(마포, 서대문, 양천, 은평구 관할): 서울시 마포구 월드컵로 212 - 창동(노원, 도봉, 중랑구 관할): 서울시 도봉구 노혜로 69길 143 - 강북(강북, 동대문, 용산, 성북, 종로, 중구 관할): 서울시 중구 창경궁로 1길 14 - 강서(강서, 구로, 금천, 영등포구 관할): 서울시 강서구 우장산로 117
위와 같은 내용으로 프로그램을 신청 합니다. 년 월 일 청소년: (서명/인) 보호자: (서명/인)