시립광진인터넷중독예방상담센터

2024 집단상담 참가신청서

프로그램명 (택 1)	▢ 인터넷 ․ 스마트폰 건전사용 집단상담 ▢ 또래관계 향상 집단상담 ▢ 기타 프로그램 희망 (직접 기재 _ )
신청 학교	학교명		학교 연락처
	담당교사 성명		담당교사 연락처
	대상 학년		인원수
	희망하는 요일 및 시간

기타 안내사항	① 본 프로그램의 일정은 학교와 센터가 조율하여 결정합니다. ② 본 프로그램은 학교의 이용 가능한 교실에서 진행됩니다. ③ 방과 후 시간에 프로그램이 진행된다면, 집단상담 시작 전 학생들이 모일 수 있도록 해당 학교 선생님께서 지도해주시기 바랍니다. ④ 본 신청서는 공란없이 작성해주시고 학교장 직인을 찍어서 신청해주십시오.

위와 같이 2024년도 시립광진인터넷중독예방상담센터

집단상담 프로그램을 신청합니다.

2024년     월    일

(학교장 직인)

집단상담 참가학생 명단

번호	학년	반	성별	이름	연락처
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◉ 개인 정보 수집 동의 ◉

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- 학교 의뢰자(담당교사 등)의 신청서 작성

3. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 개인정보의 수집은 아래와 같은 목적을 위하여 수집하며 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다.

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4. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 저장된 개인정보는 수집 및 이용목적이 달성되면 파기합니다.

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동의하지 않을 시, 제공되는 서비스가 제한됩니다. *

집단상담 프로그램 진행을 위한 위의 안내사항을 확인하였습니다.

2024년       월        일

담당교사:                  (서명)

서울시립광진인터넷중독예방상담센터