유·아동 스마트폰·인터넷 과다사용 예방교육 프로그램 신청서

*접수번호	* 기재하지 마세요.	*접수일	* 기재하지 마세요.	*진행강사	* 기재하지 마세요.

프로그램	유·아동 예방교육 [동화 속 스마트나라]
기 관 명				담당교사
주 소	우 ( )
연 락 처	직통번호 :			팩 스
	핸드폰 :			이 메 일
교육일시	유 형	일 자		시 간											장 소
	유·아동 예방교육 (비대면교육)	월 일 ( 요일)		(		:				~		:		)	신청기관
		월 일 ( 요일)		(		:				~		:		)
		월 일 ( 요일)		(		:				~		:		)
학급강의 교육대상	학급수	연 령	남					여							총 인 원
	학급	세	명					명							명
		세	명					명							명
		세	명					명							명
프로그램비	* 학급 × 10,000원 = 원
기관 협조사항	1. 만족도 평가서는 담당 선생님이 출력해주세요. 학급별 선생님이 ‘만족도 평가’ 후 스캔하여 담당 선생님께서 메일 발송 해주시기 바랍니다. 2. 활동사진은 프로그램 종료 후 7일 이내로 학급별 2장씩 메일발송 해주시기 바랍니다. ※ 메일주소: gjiwill@naver.com / 제목: 유아동(기관명)_만족도, 활동사진
기타사항	1. 프로그램비는 학급별 10,000원입니다. 지급관련 서류는 신청 완료 후 안내하겠습니다. 2. 10월 26일(월)까지 취소 시 프로그램비는 전액 환불 됩니다. 3. 교육물품은 10월 마지막 주에 일괄배송 됩니다.(학급별 수량은 사전 배분 해주세요.) 4. 신청서에 담당교사 확인과 직인을 찍어 이메일 신청하여 주시기 바랍니다. 5. 문의사항 : 광진인터넷중독예방상담센터 예방교육 담당자 김미경(02-2204-3185) ※ 예방교육 진행 시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. ( ▢ 동의함 ▢ 동의안함)

※ 안내 사항을 잘 숙지하였으며, 위와 같이 2020년도 광진인터넷중독예방상담센터 프로그램을 신청합니다.

2020년      월     일

담당교사:                (확인)

원    장:                (직인)

[붙임1] 프로그램 안내 포스터