2019년 광진인터넷중독예방상담센터 진단조사 치유서비스 <개인 프로그램> 신청서

신청 서비스	□ 개인상담 □ 종합심리검사 □ 병원치료
담당 교사	성 명			관 계
	주 소			사무실(tel)
				핸드폰
대상자 정보	학교명			학 년
	성 명			연락처 (본인)
	생년월일	( 세)		성 별	남 / 여
	경제적 수준	상 중 하		관련사항	취약계층 대상자( )
	이전상담경험	유 / 무		시 기
				어디서
	인지적 측면
	학업성취
	행동적
	심리․정서적
	기 타
	사전검사 점수	인터넷	점	사용자군 (일반/주의/위험)	인터넷	군
		스마트폰	점		스마트폰	군
보호자 정보	성 명			연락처
	동의여부

위와 같이 2019년도 서울시립광진인터넷중독예방상담센터

진단조사 치유서비스 대상자로 의뢰합니다.

2019년    월    일

담당교사 :            (인)

학 교 장 :            (직인)

2019년 광진인터넷중독예방상담센터 진단조사 치유서비스 <집단상담 프로그램> 신청서

학교명	학교 (소재 : 구)	학년	학년	인원 수	명
담당교사		연락처	☏ 사무실 : ☏ 휴대폰 : E-mail : @
진행희망날짜 교시 및 시간 (2회기*2주 진행)	1순위 1) 월 일 ( 요일) ( )~( )교시/( )시 ( )분~( )시 ( )분		2) 월 일 ( 요일) ( )~( )교시/( )시 ( )분~( )시 ( )분
	2순위 1) 월 일 ( 요일) ( )~( )교시/( )시 ( )분~( )시 ( )분		2) 월 일 ( 요일) ( )~( )교시/( )시 ( )분~( )시 ( )분
집단상담 안내사항	※ 집단상담 필수 안내입니다. 확인 후 신청바랍니다.
	1. 보호자 동의한 초4, 중1, 고1 주의 및 위험사용자군 대상자만 가능합니다. 2. 신청 가능 인원은 1집단당 6명~10명입니다. 3. 수업시간 내 진행 권장합니다. (단, 방과 후 진행시 인원 통솔은 학교 측에서 합니다.) 4. 5월 2일(목)부터 11월 15일(금)까지 진행하며, 모든 집단상담은 4회기(2회기*2주)로 진행됩니다. 5. 주 1회 2시간씩, 매주 같은 요일, 같은 시간에 진행됩니다. 예) 5월 4일/ 11일(금) 13:20~15:00 5~6교시 6. 집단상담 참석 대상이 결석 및 중간에 변동되지 않도록 관리바랍니다. * 사진촬영이 진행될 수 있으며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음을 알려드립니다.
집단상담 학교준비물품	집단상담 진행 가능한 독립된 교실, 강사 음료 및 학생 간식 - 필수지원 교육재료(미술도구, 필기구등), 컴퓨터, 프로젝션 TV, 스피커 - 강사 요청 시 지원

위와 같이 2019년도 광진인터넷중독예방상담센터

진단조사 치유서비스 <집단상담 프로그램>을 신청합니다.

2019년    월    일

담당교사 :                (인)

학 교 장 :              (직인)

2019년 광진인터넷중독예방상담센터 진단조사 치유서비스 <집단상담 프로그램> 참석자 명단

연 번	이 름	반	생년월일	사전검사 점수		사용자군 구분		부모동의 여부
				K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)	K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)
1	김김김	1-1	03.05.01	45점	43점	위험군	주의군	◯
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2019년 광진인터넷중독예방상담센터 진단조사 치유서비스 <개인 해석상담> 신청서

학교명	학교 (소재 : 구)	지원 학년	학년	총 인원 수	명
담당교사		연락처	☏ 사무실 : ☏ 휴대폰 : E-mail : @
진행 희망 장소	□ 학교방문(1.방문 신청용 작성) □ 광진인터넷중독예방상담센터 내방(2.내방 신청용 작성)
해석상담 안내사항	※ 해석상담(개인) 필수 안내입니다. 확인 후 신청바랍니다.
	1) 5월 2일(목)부터 11월 15일(금)까지 진행하며, 해석상담은 단회기(총1회/수업시간 기준) 로 진행됩니다. 2) 학교로 방문하여 해석상담 진행을 원하실 경우, - 수업시간 내 진행을 권장하며, 1:1로 해석상담이 진행됩니다.(1.방문 신청용 작성) (※단, 방과 후 진행시 상담 장소까지 인원 통솔은 학교 측에서 합니다.) - 1회 방문시 2명-4명까지 개인 해석상담 진행이 가능합니다. ※가능한 개인별 대상자의 상담시간을 연결하여 해석상담을 진행할 수 있도록 부탁드립니다. 예. 5/2일 1교시:A학생, 2교시:B학생, 3교시:C학생 - 해석상담을 진행할 수 있는 독립된 공간을 준비해주시기 바랍니다. - 참석 대상이 결석하거나, 중간에 변동되지 않도록 관리 바랍니다. 3) 광진인터넷중독예방상담센터 내방으로 신청하시는 경우, - 신청서에 부모님 연락처를 기재하여 주시기 바랍니다.(2.내방 신청용 작성) - 내방하는 경우 본 센터에서 부모님과 일정 확인 후 해석상담이 진행됩니다.
해석상담 학교준비물품	해석상담 진행 가능한 독립된 교실 - 필수지원 간식, 필기구 - 강사 요청 시 지원

위와 같이 2019년도 서울시립광진인터넷중독예방상담센터

진단조사 치유서비스 <해석상담>을 신청합니다.

2019년    월    일

담당교사 :                (인)

학 교 장 :              (직인)

2019년 광진인터넷중독예방상담센터 진단조사 치유서비스 <개인 해석상담> 신청서

<1. 학교방문 신청용>

※1일 가능인원 : 2명-4명/ 가능한 개인별 대상자의 상담시간을 연결하여 해석상담을 진행할 수 있도록 부탁드립니다.

연 번	이 름	반	생년월일	상담진행 희망일시	사전검사 점수		사용자군 구분		부모동의 여부
					K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)	K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)
1	김김김	1-1	03.05.01	5/2 9:30 1교시	45점	43점	위험군	주의군	◯
2	홍길동	1-4	03.05.01	5/2 10:30 2교시	45점	43점	위험군	주의군	◯
3	홍길순	1-10	03.05.01	5/2 11:30 3교시	45점	43점	위험군	주의군	◯
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<2. 광진인터넷중독예방상담센터 내방 신청용>

연 번	이 름	반	생년월일	사전검사 점수		사용자군 구분		부모님 연락처	부모동의 여부
				K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)	K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)
1	김김김	1-1	03.05.01	45점	43점	위험군	주의군	010-0000-0000	◯
2	홍길동	1-4	03.05.01	45점	43점	위험군	주의군	010-0000-0000	◯
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