2018 광진인터넷중독예방상담센터

<진단조사 치유서비스> 의뢰서

신청 서비스	□ 개인상담 □ 해석상담 (개인) □ 종합심리검사 □ 병원치료
담당 교사	성 명			관 계
	주 소			사무실(tel)
				핸드폰
대상자 정보	학교명			학 년
	성 명			연락처 (본인)
	생년월일	( 세)		성 별	남 / 여
	경제적 수준	상 중 하		관련사항	취약계층 대상자( )
	이전상담경험	유 / 무		시 기
				어디서
	인지적 측면
	학업성취
	행동적
	심리․정서적
	기 타
	사전검사 점수	인터넷	점	사용자군	인터넷	군
		스마트폰	점		스마트폰	군
	상담가능시간	예) 화 4시, 수 5시, 토 1시
보호자 정보	성 명			연락처
	동의여부

위와 같이 2018년도 서울시립광진인터넷중독예방상담센터

진단조사 치유서비스 대상자로 의뢰합니다.

2018년    월    일

담당교사 :               (인)

학 교 장 :             (직인)