2016년 진단조사 치유서비스 해석상담 의뢰서

담당 교사	성 명						관 계
	주 소						사무실(tel)
							핸드폰
대상자 기초 정보	성 명						성 별
	생년월일	( 세)					연락처
	학교명						학 년
	경제적 수준	상 중 하					관련사항				취약계층 대상자( )
	이전상담경험	유 무					시 기
							어디서
대상자 상세 정보	학업성취
	행동적
	심리정서적
	기 타
	사전검사 점수		1요인	2요인	3요인			4요인		총점	사용자군
		인터넷									군
		스마트폰									군
	공존질환검사 실시여부	유 무
	센터 내방 상담가능시간	예) 화 4시, 수 5시, 토 1시
보호자 정보	성 명					연락처
	상담동의 여부

광진인터넷중독예방상담센터

위와 같이 2016년도 광진 I Will 센터 진단조사 치유서비스 해석상담 대상자로 의뢰합니다.

2016년    월    일

담당교사 :           (인)

학 교 장 :         (직인)