첨부1. 가족치유캠프 참가신청서

가족치유캠프 ‘동상이몽’ 참가신청서

1. 참가자 정보

이    름

생년월일

.    .    .

연    령

만       세

성     별

남(    )   여(    )

휴대전화

E-mail 주소

학교명

학    년

자택주소

2. 동반참여 보호자 정보

이    름

(부 / 모)

생년월일

.    .    .

나    이

자택/회사 전화

휴대전화

입금자명(참가비)

3. 건강 관련 확인 사항(청소년)

참가자 이름

혈 액 형

형

신    장

cm

체    중

kg

기타 건강관련 유의사항

4. 가족사항

이름

관계

연령

학력

직업

동거여부

종교

5. 프로그램을 알게 된 계기

① 상담실 내방   ② 홈페이지   ③ 홍보물(배너, 현수막)   ④ 학교 알림장   ⑤ 기타 (            )

6. 프로그램 참여 동기 및 기대 (구체적 작성)

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 가족치유캠프 ‘동상이몽’ 프로그램을 신청합니다.

2016.    .

참가신청자 이름 :	서명 :
보호자 이름 :	서명 :

광진 I Will 센터

첨부2. 4종 동의서

참가자 및 보호자 동의서

인터넷건전사용 가족치유캠프“동상이몽”

▸   2016년 6월 4일 (토) ~ 6월 6일 (월) / 2박 3일,

장소 : 양평 한국야쿠르트인재개발원 ◂

<참가자>

참가자 _____________은 광진 I Will 센터에서 실시하는 가족치유캠프  ‘동상이몽’에 참가하여 건강한 인터넷 사용자가 되기 위하여 캠프 참가  기간 중 교육과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다.

<보호자>

보호자 _____________은 광진 I Will 센터에서 실시하는 가족치유캠프  ‘동상이몽’에            의 참가를 동의하며, 귀 원이 진행하는 캠프 프로그램에 적극적으로 참여하여 지도하겠습니다.

또한,           가 참가자 서약서 불이행으로 인하여 타인의 인권과   신체손상 등의 위해를 끼치는 경우 광진 I Will 센터에서 요구하는 조치에 따르겠습니다.

작성일자 :  2016 년      월      일

참가자(본인) :                 (서명)

보호자(기관) :                   (인)

광진 I Will센터  귀하

영상물 이용허락 동의서

본인은 여성가족부에서 주최하고 광진 I Will 센터에서 실시하는 가족치유캠프 ‘동상이몽’에 참여한            을(를) 촬영한 영상물 방영을 다음의 범위  내에서 동의합니다.

- 다   음 -

① [가족치유캠프 ‘동상이몽’]과 관련하여 촬영합니다.

②            이(가) 거부하는 장면은 촬영하지 않습니다.

③ 공중파를 통해 신원노출이 되지 않는 범위 내에서 촬영합니다.

◉ 영상물은 인터넷중독 치료사업의 국가정책홍보를 위해 사용될 것이며 상업적인 용도로는 사용하지 않을 것을 약속드리오니 협조 부탁드립니다.

년     월    일

의 보호자            (인)

광진 I Will 센터 귀하

연구참여 및 자료활용 동의서

본인은 여성가족부에서 주최하고 광진 I Will 센터에서 실시하는 가족치유캠프『동상이몽』에 참여한               을(를) 다음의 범위 내에서 동의합니다.

- 다 음 -

① [가족치유캠프 ‘동상이몽’]과 관련하여 연구합니다.

② [가족치유캠프 ‘동상이몽’] 사전, 사후 효과성을 평가합니다.

③ 신원노출이 되지 않는 범위 내에서 기록하고 연구자료로 활용합니다.

◉ 연구물은 인터넷중독 치료사업의 국가정책발전을 위해 사용될 것이며 상업적인 용도로는 사용하지 않을 것을 약속드리오니 협조 부탁드립니다.

년     월    일

의 보호자            (인)

광진 I Will센터 귀하