2015 전수조사 사후조치 집단상담 참가신청서

학교명		학교 ( 구)			지원학년		학년		인원 수		명
담당교사				연락처		☏ : H․P : E-mail : @
회 기	날짜	요일	시간					교시		비고
1	/		: ~ :
2	/		: ~ :
3	/		: ~ :
집단상담 안내사항		※ 집단상담 필수 안내입니다. 확인 후 신청바랍니다.
		1. 보호자 동의한 초4, 중1, 고1 주의사용자군 대상자만 가능합니다. 2. 수업시간 내 진행 권장합니다. (단 방과후 진행시 인원 통솔은 학교 측에서 합니다.) 3. 5교시부터 신청 가능합니다. / ✩화요일 신청불가 4. 5월 11일부터 진행하며, 모든 집단상담은 3회기로 진행됩니다. 5. 주 1회씩, 매 주 같은 요일, 같은 시간에 진행됩니다. ex) 6월 1일/8일/15일 (월) (13:20~14:05) 5교시 6. 집단상담 참석 대상이 중간에 변동되지 않도록 관리바랍니다. * 집단상담시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음을 알려드립니다.
집단상담 학교준비물품		집단상담 진행 교실, 간식 - 필수지원 교육재료(미술도구, 필기구등), 컴퓨터, 프로젝션 TV, 스피커 - 강사 요청 시 지원

위와 같이 2015년도 광진 I Will 센터 전수조사 사후조치 집단상담 프로그램을 신청합니다.

2015년    월    일

담당교사 :           (인)

학 교 장 :         (직인)

광진인터넷중독예방상담센터

2015 전수조사 사후조치 집단상담 참석자 명단

연 번	이 름	반	생년월일	사전검사 점수		사용자군 구분		부모동의 여부
				K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)	K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)
예) 1	김영수	1-1	99.05.01	45점	43점	위험군	주의군	◯