2015년 전수조사 사후조치 개인상담 의뢰서

담당 교사	성 명				관 계
	주 소				사무실(tel)
					핸드폰
대상자 기초 정보	성 명				성 별
	생년월일	( 세)			연락처
	학교명				학 년
	경제적 수준	상 중 하			관련사항		취약계층 대상자( )
	이전상담경험	유 무			시 기
					어디서
대상자 상세 정보	인지적 측면
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	기 타
	사전검사 점수	인터넷	점	사용자군		인터넷	군
		스마트폰	점			스마트폰	군
보호자 정보	성 명			연락처
	상담동의 여부

광진인터넷중독예방상담센터

위와 같이 2015년도 광진 I Will 센터 전수조사 사후조치 개인상담 대상자로 의뢰합니다.

2015년    월    일

담당교사 :           (인)

학 교 장 :         (직인)