2014 전수조사 사후조치 집단상담 참가신청서

학교명		서울 학교				지원학년			학년
주소		우편번호 : - 서울 구 동
집단 인원수		명		부모동의여부
담당교사				연락처	☏ : H․P : E-mail : @
회 기	날짜	요일	시간					교시		비고
1	/		: ~ :
2	/		: ~ :
3	/		: ~ :
집단상담 안내사항		※ 집단상담 필수 안내입니다. 확인 후 신청바랍니다.
		1. 보호자 동의한 초4, 중1, 고1 주의사용자군 대상자만 가능합니다. 2. 수업시간 내 진행 권장합니다. (단 방과후 진행시 인원 통솔은 학교 측에서 합니다.) 3. 점심시간 이후부터 신청 가능합니다. / 화요일 오후시간은 신청이 불가능합니다. 4. 5월 12일부터 진행하며, 모든 집단상담은 3회기로 진행됩니다. 5. 주 1회씩, 매 주 같은 요일, 같은 시간에 진행됩니다. ex) 5월 16일/23일/30일 (금) (13:20~14:05) 5교시 * 집단상담시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음을 알려드립니다.
집단상담 학교준비물품		집단상담 진행 교실, 간식 - 필수지원 교육재료(미술도구, 필기구등), 컴퓨터, 프로젝션 TV, 스피커 - 강사 요청 시 지원
※ 집단상담 진행일시와 세부사항은 반드시 담당자(홍보경 2204-3183)와 전화 확인바랍니다. 광진인터넷중독예방상담센터 신청서와 명단을 공란 없이 작성 부탁드리며 학교장 직인 찍어서 신청 바랍니다. 직인이 없을 경우 접수가 불가합니다. / Fax 02)2204-3152

위와 같이 2014년도 광진 I Will 센터 전수조사 사후조치 집단상담 프로그램을 신청합니다.

2014년    월    일

담당교사 :           (인)

학 교 장 :         (직인)

2014 전수조사 사후조치 집단상담 참석자 명단

연 번	이 름	반	사전검사 점수		사용자군 구분		부모동의 여부
			K척도	S척도	K척도	S척도