2014년 전수조사 사후조치 개인상담 의뢰서

신청자	관 계							성 명
	주 소							사무실(tel)
								핸드폰
대상자 기초 정보	성 명							성 별
	생년월일							나 이
	집 주소							자택(tel)
								핸드폰
	학교명							학 년
	경제적 수준	상 중 하						관련사항				취약계층 대상자( )
	이전상담경험	유 무						시 기
								어디서
	가족	성명	관계		나이		학력			직업			비고
대상자 상세 정보	인지적 측면
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기 타
	사전검사 점수	점		구 분							군
보호자 정보	성 명					핸드폰
	상담동의 여부
※ 개인상담 진행일시와 세부사항은 반드시 담당자(홍보경 2204-3183)와 전화 확인바랍니다. 광진인터넷중독예방상담센터 신청서 공란 없이 작성 부탁드리며 학교장 직인 찍어서 신청 바랍니다. 직인이 없을 경우 접수가 불가합니다. / Fax 02)2204-3152

Tel : 02)2204-3180 / Fax : 02)2204-3152

위와 같이 2014년도 광진 I Will 센터 전수조사 사후조치 개인상담 대상자로 의뢰합니다.

2014년    월    일

담당교사 :           (인)

학 교 장 :         (직인)