공모전 출품신청서

※ 아래사항을 꼼꼼히 작성해주시기 바랍니다.

출 품 분 야	슬로건(표어)	포스터		생활수기
				청소년부문		학부모지도자부문
소속기관명	학교 학년 반 (※ 학교에 다니지 않는 청소년은 작성하지 않아도 됩니다.)
성 명			주민등록번호 (생년월일,주민등록번호 첫자리만기록)		****** - *
연 락 처			이메일주소		@
출 품 작 품
작 품 설 명 ( 5줄 이내로 간단히 작성 )

아래 내용을 꼼꼼히 읽고 √체크표시 바랍니다. 모두 동의해야만 접수가 가능합니다.

▶ 개인정보이용 및 활용 동의

본인은  ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 제출기관에 제공하는데 동의합니다.  (동의 : ▢ √체크표시)

▶ 출품작품의 저작권 및 배포 활용 동의

출품된 모든 작품이 인터넷중독대응사업의 홍보 목적(비영리 홍보 목적)으로 온라인 오프라인으로 배포되는데 동의하며, 수상작의 경우 저작권은 서울특별시립 청소년미디어센터에 있음을 동의합니다.  (동의 : ▢ √체크표시)

▶ 저작권관련

본 공모전에 출품된 작품과 관련된 분쟁이 발생할 경우, 그 책임은 제출자에게 있습니다.  (동의 : ▢ √체크표시)

2013년   월   일

신청자 :          (인)

서울특별시립 강북인터넷중독예방상담센터 귀하