2013 전수조사 사후조치 집단상담 참가신청서

신청 프로그램		※ 희망하는 신청프로그램에 ✔ 표시해주세요. □ 인터넷중독 표현예술치료 5회기 □ 인터넷중독 표현치료 및 진로탐색 5회기 ※집단상담은 점심시간 이후부터 신청 가능합니다. / 화요일 오후시간은 신청이 불가능합니다. ※집단상담은 5월부터 진행합니다.
학교명		서울 학교				지원학년		학년
주소		우편번호 : - 서울 구 동
집단 인원수		명		부모동의여부
참석자 명단
담당교사				연락처	☏ : H․P : E-mail : @
회 기	날짜	요일	시간						비고
1	/		: ~ :
2	/		: ~ :
3	/		: ~ :
4	/		: ~ :
5	/		: ~ :
집단상담 지원물품		집단상담 진행 교실, 간식 - 필수지원 교육재료(미술도구, 필기구등), 컴퓨터, 프로젝션 TV, 스피커 - 강사 요청 시 지원
※ 집단상담 진행일시와 세부사항은 반드시 담당자(홍보경 2204-3114/3180)와 전화 확인바랍니다. 신청서 공란 없이 작성 부탁드리며 학교장 직인 찍어서 아래와 같이 신청 부탁드립니다. Fax 02)2204-3152 / E-Mail : iwillcenter@naver.com

위와 같이 2013년도 광진 I Will 센터 전수조사 사후조치 집단상담 프로그램을 신청합니다.

2013년    월    일

담당교사 :           (인)

학 교 장 :         (직인)

2013 전수조사 사후조치 집단상담 참석자 명단

연 번	이 름	학 년	반	사전검사 점수	사용자군 구분	부모동의 여부