예방교육 프로그램 신청서

*접수번호	* 기재하지 마세요.	*진행강사	* 기재하지 마세요.

프로그램	* 신청을 원하시는 프로그램에 ⋁표시하세요. ① 초등학교 예방교육(6회기) □ ② 중고등학교 예방교육(2회기) □ ③ 중고등학교 예방특강(방송강의,1회기) □ ④ 중고등학교 예방특강(강당강의,1회기) □
학 교 명		담당교사	*실제 예방교육 담당 선생님을 기재해주세요.
인 원 수	총 ( )학급, 총( )명
주 소	우 ( – )
연 락 처	직통번호 :	FAX
	핸 드 폰 :	이메일
학 교 요청사항	※ 학급단위 예방교육 : 모둠별 좌석 배치, 색칠도구, 컴퓨터, 빔 프로젝터 ※ 중고등학교 예방특강(1회기, 방송강의 시) : 방송강의가 가능 한 장소 및 기자재 ※ 중고등학교 예방특강(1회기, 강당강의 시) : 강당 및 기자재 ※ 기자재 : 컴퓨터, 빔 프로젝터, 마이크, 음향기기, 현수막 설치 시설 등 ※ 초등 6회기, 중고등 2회기에 참여하신 학교에서는 평가 설문지(센터에서 제공)를 준비해주세요.

* 아래사항은 프로그램 담당자와 세부일정 협의 후 기재하여 주시기 바랍니다.
구분	회기	날짜(월/일)	교시(시간표시)										학년/반	인원 수
														남	여	총 합계
초등 학급별	1		교시	(		:		~		:		)
	2		교시	(		:		~		:		)
	3		교시	(		:		~		:		)
	4		교시	(		:		~		:		)
	5		교시	(		:		~		:		)
	6		교시	(		:		~		:		)
중고등 학급별	1		교시	(		:		~		:		)
	2		교시	(		:		~		:		)
특강 (방송/강당)	1		교시	(		:		~		:		)
※ 매주 화요일 오후시간은 신청이 불가합니다. ※ 신청서 작성 후 팩스 및 E-mail 접수 FAX-02)2204-3152 / E-Mail : iwillcenter@naver.com ※ 프로그램은 선착순 접수이며, 2013년 전수조사 대상자인 초4, 중1, 고1학년이 우선입니다. 비용발생은 2013년 예산 편성을 기준으로 집행되며 예산집행이 조기에 마감될 경우 프로그램은 유료로 진행됨을 알려드립니다. ※ 예방교육 시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 이용될 수 있음을 미리 알려드립니다. ※ 문의사항 : 광진 I Will 센터 예방교육 담당자 정우임(2204-3184)/(직인이 있는 신청서만 유효합니다.)

안내 사항을 잘 숙지하였으며, 위와 같이 2013년도 광진 I Will 센터 프로그램을 신청합니다.

2013년      월        일

담당교사 :               (확인)

학 교 장 :              (직인)