개인상담 의뢰서

신청일 : 20   년    월     일

Tel : 02)2204-3180 / Fax : 02)2204-3152

구 분	개인상담 ( ) 놀이치료/미술치료 ( ) 집단상담 ( )
의뢰인	관 계					성명
	주 소					사무실tel)
						핸드폰
대상자 기초 정보	성명					성별
	생년월일					나이
	집 주소					자택(tel)
						핸드폰
	학교					학년
	경제적 수준	상 중 하				관련사항		생활보호대상자( )
	이전상담경험	유 무				시 기
						어디서
	가족	성명	관계	나이	학력		직업		건강 상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해,판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 상담 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 (서명)