2012 인터넷중독 예방교육 참가신청서

신청 프로그램		※ 희망하는 신청프로그램에 ✔ 표시해주세요. / 화요일 오후시간은 신청이 불가능합니다. ① 특강 □ ② 예방교육(초등6회기,중등3회기,고등5회기) □ ③ 집단상담 5회기 □
학교명		서울 학교				지원학년			학년
주소		우편번호 : - 서울 구 동
학급수				학급당 인원수			명
담당교사				연락처	☏ : H․P : E-mail : @
회 기	날짜	요일	시간					반		비고
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2	/		: ~ :
3	/		: ~ :
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예방교육 필수지원		컴퓨터, 프로젝션 TV, 스피커, 예방교육 물품박스, 교육재료(미술도구, 필기구등)
※ 예방교육 진행일시와 세부사항은 반드시 담당자(정우임2204-3184)와 전화 확인바랍니다. 신청서 공란 없이 작성 부탁드리며 학교장 직인 찍어서 아래와 같이 신청 부탁드립니다. Fax 02)2204-3152 / E-Mail : iwillcenter@naver.com

다음과 같이 2012년도 광진 I Will 센터 예방교육프로그램을 신청합니다.

2012년    월    일

담당교사 :           (인)

학 교 장 :         (직인)